一、基金用途

新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥和并發(fā)癥、二類(lèi)疫苗、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用、非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非醫(yī)藥費(fèi)用均不納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍及保底補(bǔ)償范圍。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)

將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類(lèi)，分類(lèi)設(shè)置住院補(bǔ)償起付線(xiàn)及政策性補(bǔ)償比例。

三、封頂線(xiàn)

參合患者當(dāng)年住院及特殊慢性病門(mén)診獲得補(bǔ)償?shù)睦塾?jì)最高限額（不含大病保險(xiǎn)補(bǔ)償）為20萬(wàn)元。

四、住院補(bǔ)償

（一）普通住院補(bǔ)償

1、省內(nèi)普通住院補(bǔ)償

（1）起付線(xiàn)

縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)由省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室統(tǒng)一計(jì)算公布。（中醫(yī)院2016年度起付線(xiàn)為530元）

多次住院，分次計(jì)算起付線(xiàn)，起付線(xiàn)以下費(fèi)用個(gè)人自付。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、腦癱康復(fù)治療患者等在同一醫(yī)院多次住院治療的，只設(shè)一次起付線(xiàn)（預(yù)警醫(yī)院除外）。

（2）補(bǔ)償比例

在省內(nèi)五類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的政策性補(bǔ)償比例見(jiàn)下表：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)	Ⅰ類(lèi)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）	Ⅱ類(lèi)（縣城一級(jí)二級(jí)醫(yī)院）	Ⅲ類(lèi)（城市一級(jí)二級(jí)醫(yī)院）	Ⅳ類(lèi)（城市三級(jí)醫(yī)院）	Ⅴ類(lèi)（被處罰的醫(yī)院）
政策性補(bǔ)償比例	90%	85%	80%	75%	55%

（3）住院保底補(bǔ)償

保底補(bǔ)償是指：按前文描述的住院補(bǔ)償規(guī)定計(jì)算的實(shí)際補(bǔ)償所得金額與住院總費(fèi)用減起付線(xiàn)的余額相比，如低于保底補(bǔ)償比例Y，則按（住院總費(fèi)用-起付線(xiàn)）×Y計(jì)算其補(bǔ)償金額

在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，對(duì)不同額度的住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行“分段保底補(bǔ)償”，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例（Y值）見(jiàn)下表：

住院費(fèi)用段	5萬(wàn)元以下段	5--10萬(wàn)元段	10萬(wàn)元以上段
保底補(bǔ)償比例	40%	50%	60%

有關(guān)說(shuō)明：

①保底補(bǔ)償，不受新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥品以及診療項(xiàng)目等目錄限制。

②Ⅴ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)及預(yù)警醫(yī)院住院患者不執(zhí)行保底補(bǔ)償。

2．省外普通住院補(bǔ)償

(1)省外非預(yù)警醫(yī)院住院補(bǔ)償。按照當(dāng)次住院費(fèi)用的20%計(jì)算起付線(xiàn),最低不少于800元，最高不超過(guò)1.6萬(wàn)元。

對(duì)于省內(nèi)醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行按病種付費(fèi)的病種, 經(jīng)告知后患者仍選擇到省外非預(yù)警醫(yī)院住院，按照不高于新農(nóng)合基金支付省內(nèi)醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行“同病同價(jià)”定額補(bǔ)償。

(2)省外預(yù)警醫(yī)院住院補(bǔ)償。按照當(dāng)次住院費(fèi)用的25%計(jì)算起付線(xiàn),最低不少于1000元，最高不超過(guò)2萬(wàn)元。

（二）住院分娩補(bǔ)償

參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補(bǔ)助500元。主要住院費(fèi)用屬于診療妊娠或分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補(bǔ)償費(fèi)用的1萬(wàn)元以下的部分按40%的比例給予補(bǔ)償，1萬(wàn)元以上的部分按同類(lèi)別醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助也不實(shí)行住院保底補(bǔ)償。

（三）按病種付費(fèi)住院補(bǔ)償

對(duì)于縣內(nèi)已經(jīng)實(shí)行按病種付費(fèi)的病種，經(jīng)告知后患者仍選擇到縣外省內(nèi)醫(yī)院就診住院，按照不高于新農(nóng)合基金支付縣內(nèi)醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行“同病同價(jià)”定額補(bǔ)償。

（四）意外傷害住院補(bǔ)償

1、對(duì)下列無(wú)他方責(zé)任的意外傷害參照普通住院補(bǔ)償執(zhí)行：

①攝入異物、溺水、蛇咬傷、蜂蟄傷, 在自有農(nóng)田噴灑農(nóng)藥（或除草劑等）中毒，家庭內(nèi)煤氣中毒、食物中毒等情形;

②≤7歲的兒童和≥70歲的老年人（以身份證或戶(hù)口本為準(zhǔn)）發(fā)生的意外傷害；

2、對(duì)上述情況之外無(wú)他方責(zé)任或無(wú)法判定有無(wú)責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線(xiàn)以上部分，按50%的比例給予補(bǔ)償，單次封頂2萬(wàn)元，不實(shí)行保底補(bǔ)償。

五、門(mén)診補(bǔ)償

（一）常見(jiàn)慢性病門(mén)診補(bǔ)償

常見(jiàn)慢性病門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線(xiàn)，其可補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償比例為55%；保底補(bǔ)償為30%；全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線(xiàn)為5000元，其中慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期封頂線(xiàn)為1萬(wàn)元。每半年累計(jì)結(jié)報(bào)一次。

常見(jiàn)慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無(wú)效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）、癲癇、帕金森氏病、風(fēng)濕（類(lèi)風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腰椎間盤(pán)突出、突發(fā)性血小板減少性紫癜、溶血性貧血、硬皮病、肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石、骨髓增生異常綜合癥、難治性結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、惡性腫瘤非放化療、慢性腎功能不全非透析治療。

（二）特殊慢性病門(mén)診補(bǔ)償

特殊慢性病患者的門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償，每半年累計(jì)結(jié)報(bào)一次，執(zhí)行門(mén)診就診最高類(lèi)別醫(yī)院普通住院補(bǔ)償政策（含保底補(bǔ)償政策），參合年度計(jì)門(mén)診就診最高類(lèi)別醫(yī)院最高起付線(xiàn)1次。省內(nèi)Ⅱ類(lèi)及以下醫(yī)院起付線(xiàn)500元，省內(nèi)Ⅲ類(lèi)及以上醫(yī)院起付線(xiàn)1000元，省外非預(yù)警醫(yī)院起付線(xiàn)1500元，省外預(yù)警醫(yī)院起付線(xiàn)及補(bǔ)償辦法按省外預(yù)警醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、肝豆?fàn)詈俗冃浴?/span>

上述常見(jiàn)慢性病和特殊慢性病的門(mén)診費(fèi)用是指針對(duì)該病必須（或?qū)Ｓ茫┑乃幤贰z查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用，其鑒定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

六、轉(zhuǎn)診

（一）縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診。下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，只設(shè)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)；上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者轉(zhuǎn)診至下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，免除下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)。縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者“雙向轉(zhuǎn)診”須履行轉(zhuǎn)診手續(xù)，“即時(shí)結(jié)報(bào)”時(shí)附“雙向轉(zhuǎn)診單”紙質(zhì)材料。

（二）縣外轉(zhuǎn)診。經(jīng)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣合管中心轉(zhuǎn)診到省內(nèi)省市級(jí)醫(yī)院就診的，政策性補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

未經(jīng)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣合管中心轉(zhuǎn)診到縣外醫(yī)院就診的，政策性補(bǔ)償比例以及保底補(bǔ)償比例下降10個(gè)百分點(diǎn)。

（三）院外檢查。患者在縣域內(nèi)醫(yī)院住院，住院期間因缺乏相應(yīng)檢查設(shè)備需要到外院檢查的，所發(fā)生的檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用，一并按政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

（四）院前檢查。參合患者在縣內(nèi)外醫(yī)院住院，入院前三天內(nèi)的、該院的、本次住院疾病相關(guān)的門(mén)診檢查費(fèi)用計(jì)入當(dāng)次住院費(fèi)用一并計(jì)算和補(bǔ)償。

（五）參合年度同一病人在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院原則上不超過(guò)4次。達(dá)到5次以上的住院患者，由縣合管中心審查判定其合理性和必要性。對(duì)不合理、不必要的住院，由收治醫(yī)院承擔(dān)患者的住院補(bǔ)償費(fèi)用。但須分療程間斷多次住院治療的病種例外。

本方案從2016年1月1日起執(zhí)行。以前新農(nóng)合政策文件規(guī)定中，與本方案不一致的，以本方案為準(zhǔn)。