郎溪縣新農(nóng)合大病保險統(tǒng)籌補償實施方案

（2014版）

為有效減輕重大疾病患者經(jīng)濟負擔，提高重大疾病醫(yī)療保障水平，切實解決因病致貧、因病返貧問題，根據(jù)省衛(wèi)生廳、財政廳《安徽省新農(nóng)合大病保險統(tǒng)籌補償指導(dǎo)方案（2013版）》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2013〕7號）文件精神，結(jié)合我縣2013年新農(nóng)合運行的實際情況，制定本方案。

一、資金籌集

新農(nóng)合大病保險資金以縣為單位籌集，原則上按照每年度每參合人口15元的標準(具體標準通過招標確定)從縣新農(nóng)合基金中列支。

二、資金管理

商業(yè)保險機構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險，大病保險資金由財政部門按照合同規(guī)定支付給商業(yè)保險機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)建立專賬管理、專項核算。新農(nóng)合大病保險資金年度結(jié)余部分，全部返還新農(nóng)合基金財政專戶；政策性虧損部分，新農(nóng)合基金與商業(yè)保險機構(gòu)分別承擔70%、30%；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。

三、資金用途及合規(guī)費用范圍

（一）資金用途：

1.支付新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補償費用；

2.支付大病保險合同約定的商業(yè)保險機構(gòu)合理盈利。

（二）合規(guī)費用范圍：參合年度已享受新農(nóng)合住院補償或者特殊慢性病補償，新農(nóng)合補償后個人自付的住院費用及特殊慢性病門診費用列入合規(guī)費用范圍，多次住院以及多次特殊慢性病門診費用累加計算。

下列費用不列入新農(nóng)合大病保險合規(guī)費用范圍：

1.新農(nóng)合起付標準以下個人自付部分。

2.在省內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用。

3.在與本統(tǒng)籌地區(qū)無協(xié)議關(guān)系且不屬于本統(tǒng)籌地區(qū)病人集中流向的省外二級以下（含二級）醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)藥費用。

4.在納入預(yù)警管理的省外醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)藥費用。

5.在非醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生所有的藥品、材料等費用。

6.納入預(yù)警管理的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用材料費用（限預(yù)警管理期內(nèi)）。

7.門、急診（不含特殊慢性病門診）發(fā)生的醫(yī)藥費用。

8.《安徽省新農(nóng)合報銷藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材費用；單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用。

9.各類器官、組織移植的器官源和組織源。

10.參合年度累計住院日達到150天，從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費用（跨150天與151天的當次住院，按照日均住院費用劃分150天之前、之后費用）。

11.同時超出《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》與《安徽省醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目所產(chǎn)生的醫(yī)藥費用。

12.超出醫(yī)療機構(gòu)所在省《醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定的收費標準，超出標準部分的醫(yī)療服務(wù)費用。

13.享受新農(nóng)合定額補助的住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）當次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用。

14.他方責任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病發(fā)作除外）、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計劃生育病殘兒鑒定等原因產(chǎn)生的一切醫(yī)藥費用；出國和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費用；應(yīng)當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)藥費用。

15.因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費用。

16.省新農(nóng)合規(guī)定的其它不列入合規(guī)范圍的醫(yī)藥費用。

四、補償標準與補償辦法

（一）起付線與補償封頂線

大病保險起付線為2萬元，并依據(jù)新農(nóng)合及大病保險運行情況進行動態(tài)調(diào)整。大病保險補償封頂線為20萬元，以每位參合農(nóng)民一個年度內(nèi)實際獲得新農(nóng)合大病保險補償金額累計計算。

（二）合規(guī)可補償費用計算公式

大病保險合規(guī)可補償費用=參合患者合規(guī)的住院及特慢病門診費用-新農(nóng)合已補償費用-原新農(nóng)合補償起付線（多次住院的，累計計算）-大病保險起付線。

新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補償費用可以單次住院計算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算。

按病種付費病種住院患者，新農(nóng)合已補償費用=實際住院醫(yī)藥費用-患者自付費用。

（三）大病保險分段補償比例

大病保險合規(guī)可補償費用分費用段設(shè)定補償比例，各費用段補償額累加得出大病保險總補償額。

新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補償費用分段補償比例（%）

費用分段	省內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)補償比例
0-2萬	35%
2-5萬	45%
5-10萬	55%
10-15萬	65%
15萬以上	75%

五、大病保險報銷

（一）自愿選擇。大病患者可選擇以單次住院費用結(jié)報大病保險補償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計費用結(jié)報大病保險補償。

參合年度內(nèi)辦理第2次及第2次以上大病保險補償，本著利益最大化原則，重新累計大病患者前次及本次大病保險合規(guī)可補償費用，分段計算大病保險補償總額，減去前次大病保險已補償額，得出本次大病保險應(yīng)補償額。

（二）報銷次序。參合患者先辦理新農(nóng)合報銷，后辦理大病保險報銷。

自行購買商業(yè)保險的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險報銷，再憑發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件收存單位公章）申請新農(nóng)合報銷及新農(nóng)合大病保險報銷。

重復(fù)參加基本醫(yī)療保險的，不得重復(fù)報銷，一律憑發(fā)票原件辦理其中一種基本醫(yī)療保險報銷。未享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險待遇的，不得新農(nóng)合大病保險報銷待遇。

（三）補償?shù)攸c。縣新農(nóng)合管理中心與承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)合署辦公，實行新農(nóng)合補償與大病保險補償“一站式”服務(wù)。享受大病保險的參合大病患者在上述機構(gòu)辦理大病保險結(jié)報，原則上在參合年度次年2月份之前完成結(jié)報服務(wù)。

（四）補償材料。

1.參合居民身份證或戶口簿原件，參合證（卡）原件；

2.新農(nóng)合補償結(jié)算單（加蓋縣合管中心公章）；

3.費用清單，或加蓋原件收取單位公章的復(fù)印件；

4.特殊慢性病患者提供慢病證；

參合患者新農(nóng)合大病保險補償所需材料齊全的，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)要及時辦理補償；材料不全的，應(yīng)一次性告知所需材料，最大限度的方便參合患者辦理大病保險補償。

五、其他要求

（一）新農(nóng)合大病保險是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額費用給予進一步補償?shù)囊豁椫贫刃园才牛鬣l(xiāng)鎮(zhèn)、部門和定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好輿論宣傳和政策解釋。

（二）本方案從2014年1月1日起開始實施，參合農(nóng)民享受大病保險待遇時間與享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險待遇時間及規(guī)定一致。

（三）本方案由縣衛(wèi)生局、縣財政局共同負責解釋。